Les Randonneurs Toulousains

                               Demande d’adhιsion au Club et licence FFRP

                                      Annιe 2011 – 2012

 

Nom et Prιnom :…………………..…….………………………………………………………………...

Nι(e) le :………………….……………… Profession :………………………….….................................

Adresse complθte :     ……………………………………………………………………...……………..                                    ………………………………………………………………………………………………………..……
 Adresse mail :.….…………………..………… @…..…………………………………………..……….

Tιlιphone fixe :...……………………………… Tιlιphone portable :……………………………………

 

Si vous dιsirez une Licence Familiale, complιtez ce qui suit :

Nom et prιnom du (de la) conjoint(e) ΰ assurer :      ………………………………..…………………….

Nι(e) le   …………………………………………………………………………………………………..

Enfant(s) ΰ assurer :       Nombre : …..          Nom, Prιnoms et date de naissance :

………………………………………………………………………………………………..……………
……..………. …………………………………………………….……………………………………….

……..………. …………………………………………………….……………………………………….

Si vous avez dιjΰ souscrit une licence FFRP 2011/2012 auprθs d’un autre club, veuillez indiquer :
Nom de ce Club …….…………………………… N° de la licence ………………………

                                                                                 (Joindre une photocopie de cette licence)


TARIFS

Les diffιrents tarifs ci-dessous englobent la cotisation au club, les assurances de Responsabilitι Civile,

les accidents corporels ainsi que la licence fιdιrale (Fιdιration Franηaise de la Randonnιe Pιdestre).

 

              Avec

l’abonnement ΰ

« Passion-Rando »

             Sans

l’abonnement ΰ

« Passion-Rando »

       Tarifs club

Licence prise dans un autre club

    Etudiants/mineurs             IRA

    Individuelle Adulte           IRA

    Familiale                           FRA

Multi-loisirs Individuelle  IMPN

Multi-loisirs Familiale      FMPN

36 €

51 €

81 €

61 €

101 €

30 €

45 €

75 €

55 €

95 €

10 €

30 €

40 €

42 €

55 €

 

Ci-joint un chθque de   ………… Euros, ΰ l’ordre de « Les Randonneurs Toulousains »

 

Certificat mιdical  de non contre-indication ΰ la pratique de la randonnιe pιdestre obligatoire 

pour tous les adhιrents (mκme pour un renouvellement). 

 

BALISES 31 : « [ ] J’autorise, [ ] je n’autorise pas » mon association (LRT) ΰ communiquer mon adresse mail (ou ΰ dιfaut mon adresse postale) au Comitι Dιpartemental de Randonnιe Pιdestre de la Haute- Garonne (CDRP31) pour recevoir gratuitement son bulletin trimestriel BALISES 31 

 

A                                                     le                                        Signature :

 

 

 

 

Ces documents (bulletin d’adhιsion, chθque, et certificat(s) mιdical) sont ΰ adresser au secrιtariat, chez :

Jean-Luc TROUCELIER  44, rue Victor Duruy 31200 TOULOUSE   Tιl : 05 61 13 85 26